STTC in Los Angeles

感謝Clarie姐姐的轉貼
讓我上週在上班前得知我們醫院發生的大新聞
最可怕的是東森新聞也有報導
還拍出我們醫院的外觀建築

有興趣想知道detail的可以去LA Times的這篇報導看看
www.latimes.com/features/health/la-me-twins22nov22,0,3760991.story


不想看這麼一堆英文文章的
簡單的說
就是某位movie star的龍鳳胎在我們醫院生產

小孩子因為早產或是體重不足
所以一出生就住進新生兒ICU
因為baby身上裝著中心靜脈導管
每12小時得要用抗凝血劑 (Heparin)沖導管避免阻塞

如果是注射在肌肉
成人的劑量是5000 unit
如果是直接注入導管
成人的劑量是250 unit

至於剛出生沒幾天的新生兒
注入導管的劑量是10 unit而已

但是當天不知道為何
藥局竟然發錯藥, 誤把成人的當成新生兒的送到加護病房

而當班的護理人員們
竟也沒有再給藥前檢查瓶子就抽藥注下去
可憐的 baby 們被打了10000 unit的劑量

而這件事情不是當班發現的
卻是隔天被某位有乖乖在給藥前檢查瓶子的護理人員發現
追朔回去才知道事情大條了

總共有七個baby被打了1000倍的劑量
其中四個baby血液檢查正常
另外三個血液檢查異常

不幸中的大幸是沒有人死亡或是發生更進一步的危害

以上是我從醫院內部和報紙得知的消息

從事件發生後
整個醫院雞飛狗跳
一堆機關來作檢查
一堆新的政策
一堆再教育
一堆的會議

為什麼這件事會受到這麼大的報導
因為出事的是我們醫院-- 一間去年全美國排名第17名的醫學中心
所以大家都拿放大鏡來看

這件事情其實有兩個部門的人有錯
一個是護理部
一個是藥學部

為什麼藥局會粗心到把成人的藥發到小兒科單位?

最慘的是護理人員
因為藥是妳直接給的

就像我同事說的
電腦指令錯了, 可以修正

但藥給錯了, 對象是個人, 再怎麼樣都已經造成傷害

我想姑且不論事後的賠償會是怎麼樣的天文數字

這件事的確是給了大家一個很大的教訓和警告



(這讓我想到幾年前北城婦幼醫院給錯藥事件, 導致好幾個baby死掉的慘痛教訓)