http://www.cw.com.tw/

 

急診室的冬天

 作者:陳名君 4,1,2005 /第320期
台灣的急診室正面臨最嚴酷的冬天。邱小妹事件引爆台灣緊急醫療網的沉 ,健保卓越計劃更導致急診病人變「瘟神」,淪為燙手的「人球」。急診室該如何度過寒冬?

外科DOA(到院前死亡),」九點五十七分,護理人員透電話呼叫。

 急診室的側門亮起紅燈,急救人員邊把床推進重症急救區邊報告,「男性墜樓,二十歲,多處骨折,七樓。」

 「Bosmin(強心劑)兩支,從endo(氣管插管)給,」總醫師鍾昇宏下指令時,開刀房門口待命的護士已經拿出針筒,抽好劑量。

 二月八日除夕夜,台大急診室內,三十三位醫師及護理人員,仍在為生命搏鬥著。

忙亂的緊急開刀房旁,留觀的床位排滿走廊。急診室排滿等床的人潮,隱含在等床問題的背後,是急重症病人成為人球,及整個醫療環節的沉i,所造成的病兆之一。

 台大每年的急診量約十一萬人次,在二十三家醫學中心裡,排名中間。急診室卻仍人滿為患。

病床永遠不夠用
 病床永遠不夠用。台大醫院總共有兩千張床,每天在急診室等床的病人,總共超過一百人。在急診室常要側著身走路,因為除了當年規劃的八十八床,現在走道上也被病床佔據,一共躺了一百二十個人。

 開床成為總醫師的夢魘。總值班的內科總醫師林建助,忙著聯絡開床,把病患送上去住院。林建助要幫忙消化急診的病人,又要顧及上面醫護人員的負荷。

 林建助坐在醫護站的高椅上,把資料夾攤開,開始打電話,「又要開始做媽媽桑了,」林建助自嘲。

 「喂,一區嗎?等下有個急診要上去,準備收病人,」林建助填起資料,好言相勸,「有啦,你們還有兩床,不要騙我了,二區?二區也會收呀!」

 沒有守門員把關,什麼人該看急診,全憑民眾主觀感受。在美國,如果情況不急,病人自己跑去看急診,保險公司可以不給付,由病人自行負擔。在台灣,只要五百元的急診掛號費,什麼人都可以看急診。

 病人對醫學中心有種迷思。台大急診醫學部總醫師呂宗謙就遇過這樣的狀況。

 某位癌症末期的病人在急診等床,他告訴病人家屬,「你媽媽的狀況很危急,台大現在沒有加護病房,你要不要趕快轉到有安寧病房的醫院?」

 病人家屬回答,「我們想待在台大等床。」

 呂宗謙焦急地說,「她等不了那麼久,她可能再過幾小時就會去世。」

 病人家屬說,「那我們等往生室好了,我參觀過你們的往生室,裝潢得還不錯。」

台灣沒有轉診制度
 病人一開始要往那裡送,沒有明確規範。台大急診醫學部主任陳文鍾指出,「台灣哪有什麼轉診制度?只要病人高興,早上看榮總、下午看長庚、晚上看台大,都不是問題。」

 九點四十五分,醫務人員急急忙忙送進一個罩著呼吸器的中年婦人。

 總醫師鍾昇宏翻著送來的檢查報告。婦人曾動過乳癌切除手術,前一陣子才在國泰醫院做完大腸癌的治療,出院才二十五天,病情就這麼不穩,四肢水腫得很厲害。

 一旁的護理人員忍不住抱怨,「真想打電話去罵人,這麼複雜的case,家屬也不清楚狀況。從板橋來十五分鐘一定到得了國泰。這是延誤病情,每次都這樣搞。」

 鍾昇宏平心靜氣地向家屬詢問,「病人以前都在國泰治療,為什麼會送來台大?」

 「救護車叫我們送來這的,」婦人的先生用台語回答。

 鍾昇宏有些無奈。台灣的緊急醫療救護網,對於急診病人該送哪些醫院,始終沒有明確的規章。唯一的準則就是,「送到距離最近、最適當的醫院。」

 什麼是最近、最適當的醫院?全憑EMT(緊急醫療人員)主觀判斷。有時,EMT覺得病人情況嚴重,會建議送醫學中心。有時,只是因為EMT在某家醫院受訓,跟醫院關係不錯,習慣把病人送到特定醫院。

 中部一位急診科主治醫師指出,某些鄉鎮,要搶生意的醫院就會包紅包給救護車,請他們把病人載過來,或跟路邊的檳榔西施合作,看到事故就打給醫院救護車。

搶病人,倒病人 搶病人的情況大有人在,「倒病人」的情況卻也層出不窮。

 急診處理的病例複雜,成本又高,是醫院的賠錢科別之一。特別是九二年七月,健保剛開始卓越計劃,要求醫院降低門診量,將門診與住診比例,調為四五比五五。急診被歸在門診,屬於打壓之列。

 一時之間,急診病人有如瘟神。某些需要緊急開刀,或是住院時間長,健保給付低的病例,像是多重創傷、中風、癌症末期、植物人,成為急診室的燙手山芋。

 特別在年底,醫院要結算健保費用,再多看病人,向健保局申請不到錢。

 奇美醫學中心急診醫學部主任林宏榮指出,那時,有的醫院不再添購新設備,深怕病人進到急診室不肯走。或是打電話給一一九說,「我滿了,你不要來。」假如救護車來了,就扣留救護車的床。

 公開地,醫師有很多暗示、明示的辦法,請病人轉院。

 「我很樂意看,不過沒有床了,要請你睡地上。」

 「你的病情很嚴重,我們醫師沒有辦法,是不是考慮去其他醫院?」

 年底,奇美的急診量爆增,較往常多出二~三成。每天林宏榮在全院借推床,走廊上擠滿病患。

 急診只是問題的冰山一角。

 待過公立醫學中心的林宏榮印象深刻,因為加護病房床位需要配置的人力、設備成本高,不大賺錢。醫院不想開加護病房,夠平常手術患者用就好。

 加護病房的床位時常不夠。每當有教授要開刀,半夜病床就會先貼封條,留給教授的病人用。

 如果有哪個總醫師,半夜為了救命,幫急診病人開刀,用掉預留床,隔天找不到床,總醫師的麻煩就大了。

 另外,因為心肌梗塞的病人是急診常客,醫院的內科加護病房永遠留兩床給這類的病人。假如進來一個腦中風的病人,屬於神經外科,不能住到內科加護病房。

 經驗老到的主治醫師告誡總醫師,「如果把床用掉了,臨時來一個開心的病人怎麼辦?」

醫院急重症沒有整合
 「可是這個中風的病人現在不開會死掉……,」總醫師猶疑。

 「這是外科的病人,放在內科誰來照顧?」主治醫師一口回絕。

 病床空著,等一個可能會來,可能沒來的病人。

 如果來的是一個有心臟問題、頭部外傷加上骨折的病人,情況更糟。

 神經外科醫師說,血壓太低,我不接。昏迷指數太低,骨科說不接。心臟內科醫師說,請外科先把問題處理好。

 醫院急重症沒有整合,是問題根本。

 一九九五年,詹啟賢擔任衛生署署長期間,加強急重症的醫療,通過「緊急救護法」,將急診醫療拉到醫院評鑑的一環,並設立急診專科醫師,使急診醫師更有地位,清楚劃分急診專業與內外科的差別,急診強調的是全人醫療,在第一時間釐清問題,再轉送第二線的專科。

 但是重症制度卻沒有成功。台灣現在沒有創傷專科醫師,外傷醫學會今年三月擬定的草案,先用認證方式發給專科執照,最快要到年底,才會有第一批外傷專科醫師。

 急診是醫院的第一線作戰軍隊,急診問題反映的是整個醫院和醫療體系的內部腐化。步出台大急診室,除夕的台北市宛若空城,寒風吹得這個冬天更冷了。
緊急醫療網要立體作戰 急診的人球問題,在於緊急醫療網該有的防線出問題。

 轉診有三種方式,急診通常是由醫院間各自協調。急診醫師透過EOC(災難應變指揮中心)或自己轉院,這部份可以完成八四%的轉診。

 第二是透過次專科的管道。急診是線與線之間的轉診,次專科牽涉到病床挪動,是面之間的轉診。次專科系統啟動,就像是神經外科醫師可以打給神經外科主任,拜託挪一下床位。

 第三是行政間的轉診。院長間的聯絡,不只神經外科的加護病房可以挪動,其他科也可以支援,才能立體作戰,「床位不是決定轉診的唯一因素。後續照顧、設備,人力也都要考慮進去,」EOC副召集人沈希哲表示。

 科別間的急重症整合,層級間的上下溝通暢行,才能讓急診的春天真正來臨。

 像是美國馬里蘭州的巴爾的摩創傷中心,將所有科都整合在急診。多重創傷病人可以在創傷中心得到完善照顧,而不會受限於科別門戶之見。像是有槍傷病人送來,在急診觀察床就馬上可以開心止血,再後送開刀房做進一步處理。

 在奇美醫院則是用彈性整合來解決急診問題。在奇美醫院只要聽到「我要七七七(急急急的諧音)!」就代表有緊急開刀的病人進來,要在半小時內挪出開刀房給這類病人使用。「重點是要能上下貫徹。奇美在方面花了十年時間才做起來,」奇美急診醫學部主任林宏榮表示。

急診也能outsourcing(外包)嗎?
 他,是「急診人力派遺公司總經理」趙凱,公司旗下有五十位急診與不同專科醫師,在台灣各處醫院急診室駐診。

 在中小型醫院人力不足,無法負擔急診成本的同時,急診人力公司應運而生。

 急診外包不是新鮮事。以往就有醫學中心支援其他醫院急診室,請醫師固定排班,或是包下全班的狀況。

 但現在急診外包不只是醫院與醫院間,而有「公司」專門處理急診業務。派遺公司屬經濟部管轄,但醫師急救、出診則要向衛生署報備,以後要怎麼管,還是個問題。

 對民眾而言,急診只要人力足夠,都不是太大問題。特別是派遺公司的急診醫師經驗充足,比部份醫院資淺住院醫師更為老練。

 但風險也相對而生。急診人力派遺就如同游牧民族,與醫院的關係有待觀察。特別是支援醫師與醫院對收置病人的意見不同時,容易產生弊端。  

舉例來說,區域醫院超過半數的住院病人都是從急診收進來的。如果雙方合約內容,是以收病人住院抽成來計算,可能會造成拚命收病人的狀況。

 相反的,在醫學中心反而有病人太多吃不下來的問題,就可能造成盡量把大部份處置在急診完成的問題。「追本溯源,這都不是解決急診問題的好方法,」沈希哲指出。

創作者介紹

STTC in Los Angeles

STTC 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()