STTC in Los Angeles

「整個健保制度把醫生變成一個受雇者，變成一個支薪的受雇者，而且他的所得完全以量取勝，」也是腎臟科醫生出身、前立法委員沈富雄說。「無情地把傳統醫生這個行業的自由精神活生生地剝奪掉。」

白色巨塔內，高高在上的醫學院教授自由精神被活生生地剝奪掉，位處鄉村小鎮的地區醫院也不好受。

小鎮醫院關的關，倒的倒
　近十年來，關掉比例最多的是位處鄉村小鎮的地區醫院，約有四四七家。竹山秀傳醫院院長謝輝龍說，「每一個經營者都在咬緊牙關地撐。」

「這是醫界的寒冬，不曉得冬天會有多長，」台南縣佳里綜合醫院副院長邵詩媛說。這天的佳里鎮太陽很大、大年初五剛上班的日子，樓下醫院門診大廳門庭若市，與醫界的寒冬呈現強烈的對比。台南縣沿海包括佳里有六個鄉鎮，總共有二十萬人。但一下子蓋了三大棟又新又大的地區醫院，如教會醫院、新樓醫院、佳里綜合醫院，還不包含已經倒掉關閉的崇德醫院。

　邵詩媛所指的是中央健保局要把所有醫院在二○○三年所申請到的健保金額，要在今年做個結算，要再拿三千萬元。

　「怎麼辦？錢都花了，稅都繳了，現在還要被追溯扣款，」邵詩媛說，「九二年的結算有差，九三年會更辛苦。我的先生開工廠，要是多努力就能接到訂單。可是醫院不行，多努力，所申請到的健保總額受到限制。」

　一名財團法人醫院院長觀察最基層的診所（位於醫學中心、區域醫院、地區醫院之下的第四階）現在很少叫，因為他們得到執政黨的一個主流派系的照顧，把民眾診療的掛號費降到五○元，不足部份由健保局補助。譬如說醫師診療費是二一○元，民眾部份負擔是五○元，健保局就補貼給診所一六○元。但病人到醫學中心、大醫院掛號費是一五○元，健保局就只補助六○元。

　由於最基層的診所掛號費只有五○元，生小病的民眾自然會到鄰近的小診所去。而醫學中心則由於容易獲得病人的信任，有什麼疑難雜症，病人跑最高一級的醫學中心、次高一級的大型縣市區域醫院看病，自然比較安心。

　於是夾在醫學中心、區域醫院與最基層診所之間的地區醫院自然最辛苦。

　實施十年來，全民健保已支出了二兆八千多億元。每年三千億元左右的全民健保定額分給全國三萬六千多家醫院、十八萬個醫生。

健保明顯現出破產徵兆
　如果健保維持現狀不改變，衛生署已經預估由二○○六年開始入不敷出達三八一億元，一直加重到二○○九年短缺高達一五八九億元。健保局指出，入不敷出就是破產的意思。（見一○二頁表一）

　如果真的在二○○九年不夠一五八九億元，以現在健保三千七百億的支出，到時醫院真的是要面臨「要一塊給五毛」的窘境了。

　所以近三年來，健保局一直在緊縮支出。頭七年幾乎年年一○％以上的成長，近三年來則是四、五％的成長。未來呢？

　老年化社會的來臨，勢必使健保投入無底洞的深淵。台大醫院院長林芳郁指出，「不要忘記我們的人口一直在老化。一個六十五歲以上的老人所花費的醫療費用是一個青壯年的二十倍到三十倍以上的費用。」

　林芳郁又指出，「有很多新的儀器設備及新藥出來，你要不要用？但是健保費用就這麼多，你要用就要一直花費。一顆治療肺癌的新藥就要兩百元，要治療一個療程就要花幾十萬元。」

　怎麼辦呢？

　不緊縮不行，因為健保局的支出永遠追不上收入。包山包海的健保給付幾乎使得病人的需求愈來愈高。

皇帝與御醫　長庚決策委員會主任委員吳德朗舉例，淋巴癌的檢查可以有三種方式，可以電腦斷層掃描、可以磁子共振、ＰＥＴ攝影。三種檢查方式都很貴，但是病人可能三種都要。「現在醫病關係變得非常複雜，他上網路取得資訊，你能不給他做這些檢查嗎？」吳德朗感嘆。「醫病關係會變成皇帝（病人）與御醫，」他又說。

　台灣的醫療費用是全世界著名便宜的。許多住在國外的僑民都回台灣看病。一名美國僑民得了癌症也飛回台灣直奔榮總看病。「事前還可以在美國先在網路上預約好回台看病的時間，」一名住在洛杉磯的僑民說。

　前立法委員沈富雄指出，像攝護腺癌症開刀，健保局給個三萬五千元，在美國大概要給三十萬元。

　醫院、民眾、醫師三者皆輸

　健保制度出問題，醫院、民眾、醫師三者皆輸。醫院無法經營、醫生薪水低、病人醫療品質不好。

黃崑巖：沒有生命觀的醫生　看病不看人
　（教育部醫學教育委員會主任委員）

　醫療是結果不是原因，原因在教育、在社會的品質。我們這個社會庸俗得不得了。邱小妹，林重威、林朝祥、林永祥、ＳＡＲＳ時候其他很多事件已經又聯想到九二一，又聯想到八掌溪，你如果這一連串把它連起來的話，你就曉得台灣的問題在於社會，在價值觀、在教育。

　我曾經帶過醫師團體，到歐洲去遊說歐盟國家支持我們進入世界衛生組織，但是我發現我們的醫師沒有話題。說到法國大革命或是英國哪一個國王，那個時候是怎樣，或是蘇格蘭的醫師在台灣到底做了什麼，沒有什麼話題，也沒有生命觀，恐怕生命觀是同心圓的中心。如果你有道德，有愛別人、是利他主義的人的話，他會變成壞的人？敢做那種不看病人就決定轉院的人嗎？

　所以有醫德結果是直接連到邱小妹，因為我們對人性的挖掘能力差，差，就是差在這裡。你以後要怎樣去延伸？我想有一個道德的醫生，他的底子如果很強的話，他一定有醫德。如果認為生命可貴，那他在行醫的時候也會表現生命可貴，不會說不看病就可以決定轉院。

　美國的醫學院協會的四個醫學教育的目標，第一個是利他主義，第二個才是知識，第三個是看病的技巧，第四個則是敬業精神。

　先做人，再教做人，再做醫師。如果你有倫理，你就不怕他到了臨床沒有醫學倫理，如果道德的基礎、勇氣打得很好，有預科、送他到臨床，臨床再爛，風氣再壞，如果有道德的話，他有醫德。 　

台灣的教育應該要重來。（莊素玉採訪，林芳儀整理）