後果-未來的醫界會變得如何?
 作者:莊素玉採訪,林芳儀整理 3,15,2005 /第319期
搶的結果是民眾得面對更加膚淺的醫療界。總額有限,大家用搶的。

1/更膚淺 「一起去搶總額,愈敢吃的吃愈多。像我們比較保守的,比較不會去做行銷,也不會派車出去隨便接客人,或是送禮,做的都是最辛苦的急診、重症,這些東西,是死路一條,」住在草屯,台灣地區醫院協會理事長、佑民綜合醫院院長謝文輝說。

 南投草屯鎮曾漢棋綜合醫院副院長鍾維政觀察,有些大型醫院提供社區免費巴士、免費停車場,花在周邊資源形象的廣告,門口站著服務人員,把醫療當作一種消費行為。

「全世界只有台灣鼓勵病人到醫院,」鍾維政說。

 最近腎臟科學會規定,不能派車子載病人去洗腎或是送禮物、送便當來招攬病人上門。健保給付比較多且固定的,如洗腎。一個病人一旦洗腎,一個月要洗十五天。目前全台灣洗腎一年可洗掉二六六億元的健保支出。很多醫院是靠洗腎部門,才能存活。

 或者醫生會去多做一些不用健保給付,由民眾自費的項目如美容、減肥。

 因為現在的醫界往往只有小而專注才能賺大錢。如做雷射近視開刀的大學眼科連鎖店一家家地開,佳醫集團也是。

 膚淺的結果是醫生變成只要做小科,不願意做大科。每年有一千一百多位醫學院畢業生,紛紛搶奪小而風險低的學科就業,如皮膚科、美容整型科、耳鼻喉科、眼科。

 外科、婦產科、小兒科、內科四大科則缺人做。

 「一代代的醫學生愈來愈悖離醫學的原始精神,」台大臨床醫學研究所所長陳培哲一輩子在做肝病研究,也忍不住嘆氣現在的醫學生喜歡輕鬆、容易賺錢的工作。

 由美國回來的一位資深醫師嘖嘖稱奇說台北有家皮膚科名醫,病人同時坐在兩排,他一次可以看十個病人,馬上開藥。

 醫生的價值已經被金錢量化得無所遁形。做一個開顱手術,像開邱小妹那樣的刀一萬三千多元。「那麼低的價格就要靠量來衝,」謝文輝說。

2/沒有人要做研究
 此外,未來的醫界更是不願意做研究。

 台大醫院在常德街的日式舊院區內有一棟黑黑暗暗的檢驗大樓,走廊上到處都擺著比一般大型冰箱還大的實驗機器。許多台大研究型的醫生每天都默默在此處出沒。

 每年都有美國哈佛大學、約翰霍普金斯大學的醫學生來陳培哲的肝病研究室做研究,可是自己台大醫學系的學生卻沒有人到他的研究室,有的也是病理系、微生物學、生化學系的學生。

 「看現在的學生沒有熱情,連野心都沒有,格局太小,」灰暗的研究室內,陳培哲以灰沈的語氣說。

 高難度的醫療工作沒有受到肯定與信任,每年一千一百多位的醫學畢業生,開始選擇比較容易做的醫療工作。

 許多比較辛苦的科都找不到年輕的醫學生來做。以前醫學生只要成績好的,都選擇外科、婦產科;現在學業成績第一名的都選皮膚科、整型外科(皮膚科醫療糾紛少,可以同時看很多個病人,可以比較不費力拿到健保給付;整型外科若與美容有關,常常要自費,醫生的收入不用受到健保局總額給付的限制)。

 「現在年輕的醫生都希望事少、錢多、離家近,」謝文輝說。他這樣的說法,在《天下雜誌》的記者跑遍全台各地的醫院都能聽到同樣的說法。
3/鬥爭與競爭由塔內延伸到塔外 如同日本小說《白色巨塔》所形容的大學醫學院內的醫界鬥爭,是因為教授的職缺有限,所以勢必有鬥爭與巴結。一名醫師說,「我所經歷的比白色巨塔內的劇情還劇烈。」長庚醫院耳鼻喉科名醫黃俊生說,「我看了白色巨塔之後都哭了。」

 榮總婦產科名醫劉偉明早已離開榮總,轉到台北醫學院附屬醫院,說起往事,劉偉明不勝唏噓。

醫院與醫院戰爭
 由於塔外的健保大餅有限,白色巨塔外各家醫院之間、各層級醫院之間的鬥爭與競爭也開始延燒。譬如說地區醫院就不太喜歡醫學中心的大幅擴張。

 是採取自由市場式的競爭,優勝劣敗,還是做好醫療分級照護制度,目前醫界還沒有定論。「只是走了一段時間的自由競爭,政府再介入做強制分配,可能又是另一番醫界亂局,」一名觀察者分析。

 雖然病人現在可以由網路、書籍上得到許多醫療資訊,但是醫療資訊仍有許多不對稱之處。病人往往無法了解醫生開對了藥沒有?開好的藥沒有?

病人會有什麼損失?
 一名精神科醫師指出,他開合併精神分裂與合併憂鬱的藥,院方基於健保給付的限制,只能讓醫生選擇便宜的藥,貴的藥不能給。但是便宜的藥雖有療效,但也有副作用,他只能等病人服了藥,起了副作用,來跟他叫說有僵硬、便秘、口乾、陽痿之後,再摻插開一點貴的藥給病人。

 醫生也會愈來愈非得看錢而無法看人。和信醫院院長黃達夫觀察指出,「你去看醫師但他都不太看你,在看電腦,他打電腦是因為電腦打下去以後,健保就會付錢。」

 今年四歲的邱小妹所遭受的醫學對待,是被大醫院當人球踢來踢去,只是冰山一角。今年一月,四歲的邱小妹被父親施暴,腦部重創,送到台北市立仁愛醫院之後,又如同人球般,被送到台中縣沙鹿的童綜合醫院急救,已過了開刀急救的黃金時間。

 健保實施十年至今,如何公平給付的問題若無解,病人會得到更粗糙的對待。

健保制度逼醫生做草率決定
 醫生不僅被論量計酬,有經驗醫師的內隱價值被忽視;用心的關照也無法被衡量。

 健保確實改變了醫療行為。竹山秀傳醫院院長謝輝龍說,以前,一個病人住院檢查,起碼住院兩、三天,做檢查,檢查完後,充分溝通,也可以建立很好的醫病關係,再開刀,現在健保局很多給付,是定額給付,所以病人早上住院,檢查做一做,下午馬上開刀。「有很多事是健保制度逼著醫生,不得不去做比較草率的決定,」謝輝龍說。

 更嚴重的後果是十幾、二十年後,如果碰到重大事故、重症,將找不到合格的本國醫生幫你治療。台安、中山醫院已經出現菲律賓籍的婦產科醫師。

 因為歷經環境變遷,醫生成了大家想逃避的行業。

 邵詩媛說她的妹妹是台南女中第一名,可是為了未來的生活品質,所以她選擇考清大電機系,現在當個工程師,雖然也要加班,但是生活品質比醫生好很多。

 尤其是外科醫師的生活品質更是令人害怕。

 醫院為求活存,能外包的就盡量外包,但是外包如何保證品質沒問題?為節省成本,醫界指出,現在幾乎所有醫院的清潔、保全甚至洗腎中心都已委外辦理。

 成大醫學院精神科教授陸汝斌說他們家一家都是醫生,都知道如果要接受開刀,一定要接受當天開刀房的第一台刀,因為有經過前一天徹底清潔過了,這樣比較放心。

  吳德朗:基本醫學倫理的A、B、C、D、E (長庚決策委員會主任委員)

 A就是Autonomy,病患的自主權。換句話說,病人自己本身有決定接受哪一種治療的權力,必須醫生有義務把病情跟病患解釋清楚,有義務把治療方法每一樣方法都跟病人解釋清楚,來讓病人選擇,就是病患的自主權。

 B就是Beneficent,就是你的診療行為都一定是要對病人有好處的,那麼既使這種治療後來變成傷害,但是你的本意,為了病人的好處才做得這種治療行為。換句話說,這個也可說是醫師這種基本行善的行為。

 C是Confidentiality,一定所有的診療行為都要保密,不能夠洩漏給第三者知道,不管第三者是政府或者是什麼,反正病人跟醫師的關係,所有的行為,醫生或者醫院都有義務幫病人保守秘密。

 D是Do no harm to the patient,任何的診療行為不能替病人找來傷害。

 E就是Equality,我們當醫生重要的就是一視同仁,有醫無類,不管你是有錢沒有錢的,不管你是原住民,或者是公司的大老闆,都是完全不應該有區分,對病人的診治都是給予最好的診治。(莊素玉採訪,劉星妤整理)
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