自救-先解醫師的心病
 作者:莊素玉採訪,林芳儀整理 3,15,2005 /第319期
既然健保實施十年來,民眾的滿意度高達七、八成,但是為何會發生農曆新年前的邱小妹事件?台灣醫界有許多不能碰觸的禁忌,很多話無法打開天窗說。

1/碰觸不可碰觸的禁忌 台北一名醫生也問媒體只會轟仁愛兩個醫生,但有沒有人去問,「為何邱小妹要不到加護病床?為何又有人可以在加護病床躺上兩年多?」

 加護病房由於配備及所需的醫護人員較一般病房高出許多,病人只要能住進加護病房,就有人全天候照護,可以獲得健保全部給付。住普通病房,還要另外請看護。

 多名醫生也反應政治的介入醫界,譬如有的市議會議員長期介入市立醫院的人事、醫藥的採購利益;甚至有市立醫院院長因為不接受市議員的人事關說而下台,也有比較關心醫療的國會議員,其個人利益是否跟醫療行業太近了?

2/回歸人的基本原點
 長期以來,台灣醫生看病不看人、看錢不看人的生態一直沒有改善。健保的給付方式更加重醫生無法好好看人。

 美國梅爾曼醫生曾到台灣一個月,他發現台灣的醫生沒有在看病人。因為他發現有一個女病患因病頭髮掉光,戴假髮住院八天了,沒有人發現她戴假髮,黃達夫說。

 沒有看病人的結果,也可以下處方,顯示看病下診斷的邏輯有些錯亂。

 醫生是處理人的生命,因此醫師就如同其他自由業的專業人士——如律師、會計師、新聞從業人員,總得多一點不只只把工作當作職業,而是當一個具有相當道德心、人文心的志業。

 陳培哲感嘆為何現在的醫學生無法把醫生當作一生的志業,卻把它當賺錢的職業工具。他認為問題出在考醫學院的學生,高中時都在背課本,對通盤的人文知識、人間學不夠了解,一進醫學院之後,又很快進入專業,畢業後,又很快地進入醫院。「他對工作以外的人生了解多少?」

 缺少人生經驗、人文素養的醫學生,進入台灣醫界這個經過財團化企業經營與健保老大哥影響的世界,更是容易養成看錢不看人的習慣。

 其實早在十年前健保實施以來,企業財團的介入醫院經營,早已把醫生論量計酬了。

 前台北市衛生局局長張珩在接受訪問時指出,一九七○年代,台大醫院最厲害,可是改革的速度慢;一九八○年代,榮總爬起來;一九九○年代,私立大型醫院即所謂財團法人醫院迅速竄起。

 長庚醫院的興起讓醫生這一行成了受雇的薪水階級,讓醫生可以論量計酬,使得醫生的薪資起了很大的變革。在陽明大學學醫院管理研究所畢業、佳里綜合醫院副院長、負責行政職的邵詩媛分析長庚長於分科經營,很會做成本管理、成本分析、科室成本損益。長庚的崛起也大大杜絕了醫生收取紅包的陋習。健保局也常常去找長庚做成本分析。

 長庚的擅長管理提高醫生的效率,也提高醫界的獲利,在業界相當有名。一名台大醫生說,長庚醫生的工作時數是台大的二.二倍,可是卻拿一.七倍的薪水。

 無論是台大醫院、榮總醫院、台北醫學院或是一般的私人診所醫生們,這十年來很多成為各大學在職企業管理碩士班的座上賓。

 前陣子台大醫院的高階主管讀書會就由副院長陳明豐分享《誰說大象不會跳舞》那一本書。

 台北榮總、長庚與台大是管理績效不斷提升、不斷擴建而幾乎脫胎換骨的明顯例子。

放任的自由經濟市場 脫胎換骨的證明是他們擴建的雄心愈來愈大,因為長庚在王永慶的每天問一句,「能不能獲利更多一些?」底下的院長與管理師們要搔透頭皮去思考。於是林口分院、高雄分院、兒童醫院、老人養生村一棟棟地冒出來。對王永慶而言,追求經營的合理化是永無止境的。

 二○○三年長庚營收三三一.六四億元,健保支出是三三九二億元,佔健保支出的近一○%。

 台大醫院也不甘示弱,在前任院長李源德大刀闊斧、雷厲風行進行績效管理,大幅提高醫生的薪水、並杜絕台大醫院拿紅包的陋習。並且認養代管雲林分院、台大醫院的兒童醫院,竹北生醫園區也在興建中。

 奇美醫院在前衛生署署長、及現任院長詹啟賢的帶領下,不僅一掃過去奇美醫院前身逢甲醫院的六億舊債,還不斷擴建兩個新分院,並且成為一所無負債醫院。中間許文龍也不過拿出一億五千萬元成為投資奇美醫院的財團法人基金。

 放任的市場機制,雖然提高了台灣醫學界的效率問題,卻也衍生另一方面的問題。「政府沒有一套政策,好像放任自由經濟市場,當然愈開愈大,底下的醫院一直萎縮,大醫院再怎麼蓋都不夠,頭重腳輕,」謝文輝代表最基層的診所上面一層的地區醫院說。(見一一二表三)

 台大醫院急診醫學部主任陳文鍾指出,在台灣發展大型醫院的過程中,「企業的介入程度,全世界少見。」

 地區醫院在抱怨大型醫學中心的擴建,醫學中心的醫生們日子也不好過,他們也要隨著醫院的擴建分院、認養分院,上山下海到各分院去行醫。

醫生要上山下海
 譬如台北榮總的醫生要到台東分院,台大醫院的醫生要轉調雲林分院工作,更不用說長庚的醫生要到基隆、高雄去。「一個醫生行醫到四十歲了,還要他上山下海,」成大醫學院精神科教授陸汝彬說。

 行銷學上要建立品牌可以憑藉三種要素。一種是要讓大家知道它,一種是讓大家信任它,一種是讓大眾的心理可以跟這個品牌連結在一起,非需要它不可。

 對醫療服務而言,信任最重要。大醫院容易獲得信任,為民眾所需要,可以不斷擴建。

 事實上,在各大市中心的醫學中心的競爭已經移駕到偏遠地區。

 健保已經快瀕臨破產,台灣的大醫院路還是要走下去。

 長庚的養生村在走一條醫院走到盡頭之後的另一條活路,藉養生村的醫療照護取代醫院昂貴的照護;台大醫院也在中山南路舊太平間原址擴建兒童醫院,建築鋼骨都已架設起來,一切似乎欣欣向榮,世界太平的樣子。

 面對醫生這個行業已經變成一般的服務業,台大醫學院院長陳定信說,「我覺得我們變成唐吉訶德,必須在自己的理想與現實之間取得一個平衡。你還是要想辦法使自己成為一個良醫。」

 從南到北、從西到東,走遍台灣各大醫院;盡管是寒冬的農曆春節前後,各大醫院的門診大廳,門庭若市;再加上醫院內到處可見的星巴克咖啡、超商與誠品書店及諸多小吃,宛如置身台灣最熱鬧的百貨公司地下街。

 與百貨公司購買者不同的是,他們來購買的不是物品,而是醫生們可以提供的服務。

 「醫生看病看到鬼門關為止,但是走了一個,又有新的來,這實在不是一個很好的職業,」台大內科教授、鎮日躲在實驗室內打擊肝癌細胞的許金川說。

 但是健保是否會為醫界打開鬼門關?健保是否讓醫生忘了他們的醫生誓詞?

 任何一個醫生在擔任醫師時都背過醫生誓詞,其中有一段:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務…病人的健康應為我的首要顧念…即使在威脅之下,我將不運用我的醫學知識去違反人道……。」

 儘管健保可能讓醫生的白袍褪色,但是醫生的手仍然要向上揚起,不斷地求生,直到健保與不斷地追求企業成長的經營方式無路可走為止。(陳名君、林芳儀、劉星妤協助研究)

陳定信:醫學生要負責,溝通、再溝通 (台大醫學院院長)

 現在的醫學生訓練,除了專業以外,我們還特別強調負責,其次是溝通。

 因為現在病人知識水準提高,很不一樣,不像以前我們前一代的醫師,認為我叫你吃藥就吃藥,開刀就開刀,不要再問了,跟你講半天也不懂。

 所以發現讓病人好好接受一個治療,就要跟他溝通,讓他知道為什麼我要做這個事情,有什麼危險,這個溝通很重要。

 除了跟病人溝通很重要之外,醫師是一個醫療團隊的領導者,所以也要跟團隊溝通,因為團隊整個發揮出去,才對病人做一個服務品質出來,還有讓團隊士氣,這也是溝通。

 第三是跟同儕的溝通。同儕溝通以前就有了。比方我腸胃科病人,從醫師看來也有精神問題,需要跟精神科的醫師溝通,因為你跟一個人談話發現他有妄想,比如每次他肚子不舒服,就覺得自己聽到什麼奇怪的聲音,可是怎麼檢查其他都沒有問題,可是他的反應很奇怪,當然有時候是有情感的問題也說不定,會影響腸胃的功能。

 某些獲得特別才藝的小孩子,我們也承認他們很好,但是你要進台大醫學系的話,意思就是你電腦棒、數學棒,可是你坐在那裡,不看人一眼不跟人講話,就如同一個科學怪人不適合當醫師一樣。有些單位說我高中生,到國際大賽拿金牌,你為什麼還要給他甄試?拿金牌不一定適合當醫師,有的孩子就是個性不適合做這一行業,也許他做別的行業會更快樂。(莊素玉採訪,劉星妤整理)

黃達夫:慎選對的人當醫生
 (和信醫院院長)

 這次邱小妹妹的事情反映整個醫療層面,不是單個小地方,不是急診到底值班多久,用什麼人值班、轉床的問題,那是表面的。

 深藏在表面下的問題有三個:

 一是醫學教育醫師的培育。學生教育到畢業後的培育過程出了很大的問題。

 第二是醫院的管理系統,醫院的小環境出問題,值班制度如何?醫師夠不夠?主治醫師要不要值班?住院醫師負責到什麼程度?住院醫師跟主治醫師之間的關係。

 第三個是整個大環境,就是全民健保。

 這三個統統都出了問題。

 第一個就是整個醫學生的醫學教育養成,七年的教育是一個沒有重心、原則與目標的教育。七年要訓練出什麼樣的人?全部醫學院都不清不楚,結果出來的醫生,七年級畢業前沒有儲備好做一個醫生基本的技術、知識。  

做一個醫生不只是好好問病史、做身體檢查,找出毛病所在,告訴你我怎樣好好照顧整個過程,你還要解釋,你還要知道,你還要病人同意。同意之後還要一步步執行,執行當中可能會有意想不到的變化,必須要隨時把方向作必要的調整。

 一個醫生的養成不只是知識與技術,還要有醫療的藝術。科學的醫療是knowledge&skill,這兩個是一樣重要。

 所以訓練醫生時,一定要找到對的人。學做人不是這麼簡單,所以挑選學生是非常重要。(莊素玉採訪、林芳儀整理)

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